Category : Étude clinique

La maladie de PelizeusMerzbacher (PMD) est une maladie héréditaire affectant le système nerveux central, caractérisée par une atteinte physique et mentale. Dans la majorité des cas, la PMD est due à une augmentation de l’expression du gène PLP1 (gène codant la Protéine Protéolipide 1 ou lipophiline, constituant primaire de la myéline). Il n’existe actuellement aucun traitement curatif pour les patients souffrant de PMD.

Dans le cadre d’une approche thérapeutique expérimentale, nous avons pu réduire l’expression génique de PLP1. Nous avons pu améliorer l’évolution de la maladie en administrant un antagoniste expérimental du récepteur de la progestérone chez des souris mimant la forme la plus fréquente de PMD.

Afin de faciliter l’application de nos résultats à des patients souffrant de PMD, nous tenterons de répondre aux questions suivantes chez la souris PMD :
Les antagonistes de la progestérone actuellement autorisés dans d’autres indications réduisent-ils l’expression génique de PLP1 ?
Comment pouvons-nous optimiser le traitement pour obtenir les meilleurs effets thérapeutiques possibles ?
Quel est l’impact à long terme d’un traitement agissant sur le récepteur de la progestérone ?
Pouvons-nous identifier d’autres classes potentielles de médicaments permettant de réduire l’expression de Plp1 ?

La leucodystrophie liée à l’ARN polymérase III (POLR3- HLD), aussi appelée leucodystrophie 4H, est une leucodystrophie hypomyélinisante entraînant un spectre de manifestations neurologiques et extraneurologiques avec un âge de début typiquement dans la jeune enfance. Plusieurs leucodystrophies décrites dans les années 2000 sont maintenant regroupées sous cette leucodystrophie puisqu’elles ont des caractéristiques cliniques similaires et sont causées par des mutations dans les mêmes gènes : le syndrôme de 4H (Hypomyélinisation, Hypodontie et Hypogonadisme Hypogonadotrope), l’ADDH (“Ataxia, Delayed Dentition and Hypomyelination”), la leucodystrophie TACH (“Tremor-Ataxia with Central Hypomyelination”), la leucodystrophie avec oligodontie et le syndrôme HCAHC (“Hypomyelination with Cerebellar Atrophy and Hypoplasia of the Corpus Callosum”).

Une grande étude sur plus de 100 patients nous a permis de mieux comprendre le spectre de cette maladie.
Les caractéristiques cliniques neurologiques de POLR3-HLD incluent :

• des manifestations cérébelleuses importantes (ataxie ou problème d’équilibre, dysarthrie ou difficulté à bien prononcer les mots, dysmétrie ou imprécision des mouvements),
• avec ou sans tremblement,
• des manifestations pyramidales telles que spasticité (raideur) et réflexes vifs,
• ainsi que des manifestations dites extra-pyramidales de type dystonie (raideur dans les bras et les jambes, qui fluctue avec les émotions et postures anormales associées).Les caractéristiques non-neurologiques de la maladie incluent :
• des anomalies dentaires (exemples : dents petites, dents manquantes, retard d’éruption des dents, anomalies dans l’ordre d’éruption de dents, etc.),
• des anomalies oculaires (myopie),
• des anomalies endocriniennes (exemple : petite taille)
• et des anomalies pubertaires (arrêt pubertaire ou absence de puberté).POLR3-HLD est causée par des mutations récessives dans les gènes POLR3A et POLR3B. Jusqu’à ce jour, plus de 100 patients avec cette maladie ont des mutations dans un ou l’autre de ces gènes. Les gènes POLR3A et POLR3B codent pour les deux plus grandes sous-unités d’une enzyme nommée ARN polymérase III, et, ensemble, forment le centre actif du complexe composé de 17 sous-unités. Aucun patient ne possède deux mutations nulles, c’est-à-dire deux mutations qui entraineraient l’absence complète de la protéine pour laquelle le gène code. En effet, ceci n’est pas surprenant étant donné le rôle primordial de l’ARN polymérase III : la transcription d’ADN codant pour de petits ARNs tels que les ARN de transfert, 5S, U6 et 7SK. Ces petits ARNs sont importants pour la survie de la cellule.Les travaux sur le lien entre mutations du gène POLR3A ou POLR3B / leucodystrophie hypomyélinisante sont amorcés. La représentation des mutations trouvées sur modélisation tridimensionnelle de la polymérase III suggère que les mutations peuvent avoir un effet sur l’assemblage de l’enzyme en altérant les interactions entre les sous-unités, ou encore avoir un effet sur la liaison de l’ADN avec le complexe, entrainant par le fait même une transcription anormale de l’ADN en ARN.Des résultats préliminaires suggèrent que, au moins pour une mutation, l’hypothèse première semble exacte, c’est-à-dire qu’une mutation dans le gène POLR3A entraine un assemblage déficient du complexe et, dans ce cas, un échec de migration du complexe dans le noyau de la cellule, l’endroit où la polymérase effectue son travail.

  Notre hypothèse est que des mutations dans POLR3A ou POLR3B entraînent une transcription anormale de certains ARNs, tels les ARN de transfert, importants pour le développement de la myéline (myélinisation). Nous avons mis en place plusieurs types d’expériences pour étudier ces petits ARNs à partir de fibroblastes (cellules de peau de patients et de contrôles sains) et il semble qu’il y ait de petites variations dans la transcription de certains ARNs. Cependant, la peau n’étant pas affectée chez nos patients, et possédant maintenant des souris avec des mutations dans Polr3a, nous allons maintenant répéter ces expériences avec la myéline et la substance grise de cerveaux de souris malades.

  À noter que l’implication des ARN de transfert est aussi suspectée dans d’autres maladies héréditaires impliquant la substance blanche cérébrale telles que LBSL (“Leukoencephalopathy with Brainstem and Spinal cord involvement and Lactate elevation”) et dans deux autres leucodystrophies hypomyélinisantes appelées HBSL (“Hypomyelination with brainstem and spinal cord abnormalities and leg spasticity”) et “RARS-associated hypomyelination”, causées par des mutations dans les gènes DARS et RARS, respectivement.

  Enfin, nous avons maintenant débuté les expériences chez la souris Polr3a, présentant des difficultés motrices. Nous allons étudier ses caractéristiques, son cerveau. Cela nous permettra d’avancer sur la compréhension de la pathophysiologie de la maladie.

  La découverte des gènes associés POLR3-HLD a permis à de nombreux patients et leurs familles d’obtenir un diagnostic moléculaire et un conseil génétique approprié. Des études cliniques, radiologiques et physiopathologiques sont toujours en cours afin de mieux comprendre l’étendue des manifestations cliniques et radiologiques, des anomalies génétiques et bien entendu, la pathophysiologie de ce groupe de maladies afin de pouvoir développer des stratégies thérapeutiques.

Les leucodystrophies peuvent être définies comme des anomalies génétiques touchant principalement la substance blanche du système nerveux central. Ce sont généralement la myéline et les cellules gliales (oligodendrocytes et astrocytes) qui sont atteints. On observe généralement une détérioration progressive.

Les leucodystrophies peuvent être classées dans 2 groupes principaux : pathologies d’hypomyélinisation et autres pathologies. Les recherches sur les leucodystrophies ont commencé à Amsterdam en 1987, peu après l’introduction de l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) en médecine. L’IRM s’est avérée être un outil très utile, permettant de distinguer différentes formes de leucodystrophies grâce à des types d’anomalies constants et distincts détectables à l’IRM. Il est vite devenu évident que, chez plus de la moitié des patients (~60 %) présentant une leucodystrophie révélée à l’IRM, il était impossible d’établir un diagnostic spécifique.

Depuis lors, de nombreuses “nouvelles” leucodystrophies ont été définies et les gènes mutés responsables ont été identifiés, dans un premier temps par analyse de liaison génétique et, plus récemment, par séquençage complet de l’exome. La liste qui suit de “nouvelles” leucodystrophies, qui sont d’autres pathologies associées à une anomalie génétique identifiée, est incomplète :

• Maladie d’Alexander (mutations de GFAP)
• Vanishing white matter / CACH (EIF2B1-5)
• Leucoencéphalopathie mégalencéphalique avec kystes souscorticaux / MLC (MLC1 et GLIALCAM)
• Syndrome d’Aicardi-Goutières (TREX1, RNASEH2B, RNASEH2C et RNASEH2A, RNASET2, SAMHD1, ADAR1 et IFIH1)
• Défauts de l’ARNt synthétase mitochondriale : LBSL (DARS2), LTBL (EARS2), leucoencéphalopathie liée à AARS2
• Défauts de l’ARNt synthétase cytoplasmique : HBSL (DARS), leucoencéphalopathie liée à RARS
• Défaut du canal chlorure ClC-2 (CLCN2)
• Leucoencéphalopathies mitochondriales (complexe I : NDUFV1, NDUFS1, NDUFS4, NDUFS7, NDUFS8, NUPBL ; complexe II : SDHAF1, SDHA, SDHB; complexe III : LYRM7 ; complexe IV: SURF1, APOPT1 ; autre : NFU1, BOLA3, LIAS, GLRX5)
• Leucoencéphalopathies peroxysomales (PEX1, PEX2, PEX3, PEX5, PEX6, PEX10, PEX12, PEX13, PEX14, PEX16, PEX19, PEX26, PHYH, PAHX, PEX7, DHAPAT, AGPS, ABCD1)
• Leucoencéphalopathie héréditaire diffuse à sphéroïdes neuroaxonaux (CSF1R)
• Leucoencéphalopathie autosomique dominante de l’adulte (LMNB1).

Des développements similaires ont été observés dans le domaine des maladies liées à l’hypomyélinisation, dans lequel de nombreuses nouvelles pathologies ont été définies et les anomalies génétiques responsables ont été identifiées. Il est frappant de constater que, malgré ces progrès incroyables et l’accumulation de connaissances au cours des 25 dernières années, les médecins et les familles continuent à expliquer qu’aucun diagnostic n’est établi chez environ 50 % des patients souffrant d’une leucodystrophie. Il est donc important de s’interroger sur ce qui est réel. Lorsqu’on se penche sur d’anciens ensembles de données concernant des leucodystrophies non classifiées (p. ex. van der Knaap et al., Radiology 1999), la majorité des cas recensés ont aujourd’hui un diagnostic. Les “nouveaux” cas non classifiés sont différents et, au vu des résultats de l’IRM, ne devraient pas être considérés comme correspondant à une leucodystrophie. En effet, nombreux d’entre eux sont des troubles neuronaux primitifs et certains correspondent à des lésions acquises, non-génétiques. La classification incorrecte en leucodystrophie apporte de la confusion pour les patients et leur famille ainsi que pour les médecins et peuvent avoir pour conséquence des efforts inutiles à appliquer des tests inadaptés.

Le développement du séquençage à haut débit (Next Generation Sequencing, NGS) dans les années 2000, a marqué un tournant majeur dans les études du génome. La technologie de l’Exome permet de séquencer tous les exons du génome. L’exon constitue la partie du gène qui est traduite en protéines. Les leucodystrophies sont un groupe de maladies génétiques qui affectent la substance blanche et principalement son composant majeur, la myéline. Malgré les avancées faites dans l’identification des gènes, 60 % des patients restent sans anomalies génétiques retrouvées. Nous avons réalisé un séquençage de l’Exome dans une cohorte de 80 patients avec des leucodystrophies de cause indéterminée.

Nous avons identifié la mutation causale dans 56 % de cas, les 44 % restants sont en cours d’analyse avec plusieurs variants candidats. Cette analyse nous a permis de diviser notre cohorte en trois sous-groupes. Un groupe avec des mutations dans des gènes connus de leucodystrophies (15 %), un 2e groupe avec des mutations dans des gènes déjà impliqués dans une autre maladie génétique et avec un tableau clinique très atypique (9 %), et un 3e groupe avec des mutations dans des gènes potentiellement candidats (32 %).

L’identification de mutation dans de gènes connus de leucodystrophies par séquençage de l’Exome a mis en évidence l’intérêt majeur de développer une puce qui regroupe tous les gènes connus de leucodystrophies pour une application diagnostique.

2015

Le syndrome d’Aicardi-Goutières est une affection génétique associée à une activation inappropriée du système immunitaire.
Des preuves de plus en plus nombreuses semblent indiquer qu’une accumulation d’acide nucléique (ARN et ADN), peut-être dérivé d’anciens virus inclus à nos propres cellules, provoquerait une réponse immunitaire orchestrée par l’interféron de type I. Le syndrome d’Aicardi-Goutières est une maladie grave qui nécessite le développement de traitements. La mise au point d’approches thérapeutiques efficaces sera favorisée par une meilleure connaissance de ses mécanismes. Suite à des études de preuve de principe menées chez la souris malade Trex1-nulle et grâce aux connaissances nouvelles concernant les protéines associées au syndrome d’Aicardi-Goutières, les stratégies présentant un intérêt immédiat incluent le blocage de l’interféron de type I et d’autres composants des voies de l’inflammation, l’interruption de la fabrication de produits de “transcription inverse” et une diminution des globules blancs. Il existe déjà des traitements en lien avec chacune de ces possibilités. Nous parlerons en particulier d’un essai clinique d’inhibiteurs de la transcriptase inverse, qui débute en France. Le syndrome d’Aicardi-Goutières n’échappe pas aux difficultés de recrutement pour la réalisation d’études contrôlées portant sur les maladies rares affectant des populations limitées. Il pourrait être utile d’envisager l’utilisation d’une cohorte historique comme population de contrôle dans un essai thérapeutique. C’est pourquoi il est actuellement crucial de prêter une attention particulière à l’évolution naturelle de cette pathologie.De plus, les critères d’évaluation de l’efficacité des traitements doivent être établis et il convient de réfléchir à leur meilleure utilisation possible. Les manifestations de ce syndrome – par ex. observations à l’imagerie et issues cliniques – sont souvent difficiles à mesurer de façon objective. C’est pourquoi il convient d’établir la pertinence et la spécificité des biomarqueurs dans l’optique de ces futurs essais cliniques. De ce point de vue, nous nous intéressons particulièrement à la détection d’une “signature interféron” dans presque tous les cas du syndrome d’Aicardi-Goutières analysés à ce jour.
Un traitement sera très probablement bénéfique aux premiers stades de la maladie. Le diagnostic précoce sera donc d’une importance cruciale. Toutefois, les caractéristiques de la maladie d’apparition plus tardive (p. ex. engelures chez certains patients) font que le traitement aura aussi probablement un rôle à jouer chez certains patients plus âgés. Les incertitudes concernant l’adéquation d’un traitement contre le syndrome d’Aicardi-Goutières en fonction du type génétique commenceront à se dissiper à mesure que notre compréhension de la fonction protéique liée à cette maladie progressera.

Florian Eichler, M.D., Christine Duncan, M.D., Patricia L. Musolino, M.D., Ph.D., Paul J. Orchard, M.D., Satiro De Oliveira, M.D., Adrian J. Thrasher, M.D., Myriam Armant, Ph.D., Colleen Dansereau, M.S.N., R.N., Troy C. Lund, M.D., Weston P. Miller, M.D., Gerald V. Raymond, M.D., Raman Sankar, M.D., Ami J. Shah, M.D., Caroline Sevin, M.D., Ph.D., H. Bobby Gaspar, M.D., Paul Gissen, M.D., Hernan Amartino, M.D., Drago Bratkovic, M.D., Nicholas J.C. Smith, M.D., Asif M. Paker, M.D., Esther Shamir, M.P.H., Tara O’Meara, B.S., David Davidson, M.D., Patrick Aubourg, M.D., et David A. Williams, M.D.– 2017

Un essai clinique réalisé dans plusieurs pays vient de se terminer.
Florian Eichler, principal investigateur de l’étude, nous présente les résultats :

Cet essai, dit de « phase 2-3 ouverte », vient confirmer les résultats obtenus en 2009 en France par les équipes de Patrick Aubourg et de Nathalie Cartier.

Wolfgang Köhler, Marc Engelen, Florian Eichler, Robin Lachmann, Ali Fatemi , Jacinda Sampson, Ettore Salsano, Josep Gamez, Maria Judit Molnar, Sílvia Pascual, Maria Rovira, Anna Vilà, Guillem Pina, Itziar Martín-Ugarte, Adriana Mantilla, Pilar Pizcueta, Laura Rodríguez-Pascau, Estefania Traver, Anna Vilalta, María Pascual, Marc Martinell, Uwe Meya, Fanny Mochel, and the ADVANCE Study Group – 2023

Un essai clinique réalisé dans plusieurs pays vient de se terminer. Bien que n’ayant pas montré d’effet favorable sur l’adrénomyéloneuropathie, il apporte des éléments de réflexion pour le traitement de l’adrénoleucodystrophie cérébrale. En effet, aucun patient ayant reçu le médicament n’a développé d’atteinte cérébrale au cours de l’essai, contrairement aux hommes du groupe placébo.

La plupart des adultes ayant le gène de l’adrénoleucodystrophie développe une myélopathie chronique, l’adrénomyéloneuropathie, qui débute généralement avant la trentaine. L’adrénomyéloneuropathie se caractérise par des dommages axonaux graves et continus dans le système nerveux centrale et périphérique, et entraine en particulier une raideur à la marche et des troubles de l’équilibre.

L’adrénoleucodystrophie cérébrale (cALD) est une inflammation agressive du cerveau. Elle touche 30 à 40% des garçons âgés de 4 à 8 ans nés avec une mutation du gène ABCD1. Les hommes avec une adrénomyéloneuropathie développent également une adrénoleucodystrophie cérébrale pour plus de la moitié d’entre eux.

Sécurité et efficacité de la lériglitazone pour prévenir la progression de la maladie chez les hommes atteints d’adrénomyéloneuropathie (ADVANCE) : essai de phase 2-3 randomisé en double aveugle, multicentrique et contrôlé par placebo

Contexte

Les patients adultes atteints d’adrénoleucodystrophie ont un pronostic dégradé en raison du développement de l’adrénomyéloneuropathie. De plus, une grande proportion de patients atteints d’adrénomyéloneuropathie développe une adrénoleucodystrophie cérébrale progressive menaçant le pronostic vital. La lériglitazone est un nouvel agoniste sélectif du récepteur gamma activé par les proliférateurs de peroxysomes, qui régule l’expression de gènes clés contribuant aux processus neuro-inflammatoires et neurodégénératifs impliqués dans la progression de l’adrénoleucodystrophie. Notre objectif était d’évaluer l’effet de la lériglitazone sur les marqueurs cliniques, d’imagerie et biochimiques, marqueurs de la progression de la maladie chez les adultes atteints d’adrénomyéloneuropathie.

Méthodes

ADVANCE était un essai de phase 2-3 de 96 semaines, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, réalisé dans dix hôpitaux en Allemagne, en Espagne, aux États-Unis, en France, en Hongrie, en Italie, aux Pays-Bas, et au Royaume-Uni. Des hommes capable de marcher, âgés de 18 à 65 ans atteints d’adrénomyéloneuropathie sans lésions rehaussées par le gadolinium, qui suggèrent une adrénoleucodystrophie cérébrale progressive, ont été randomisés (2:1 sans stratification) au moyen d’un système de réponse interactif et d’une séquence générée par ordinateur, pour recevoir des suspensions orales quotidiennes de lériglitazone (dose initiale de 150 mg ; entre l’inclusion et la semaine 12, les doses ont été augmentées ou diminuées pour atteindre des concentrations plasmatiques de 200 μg·h/ml [ET 20 %]) ou un placebo. Les investigateurs et les patients ne connaissaient pas l’affectation des groupes. Le critère principal d’évaluation de l’efficacité était le changement de la distance parcourue par rapport à la ligne de base, lors d’un test de marche de six minutes réalisé à la semaine 96, analysé sur l’échantillon complet d’analyse par un modèle mixte à mesures répétées, avec le maximum de vraisemblance restreint et la valeur de base comme covariables. Les événements indésirables ont également été évalués dans l’ensemble complet d’analyse. Cette étude a été enregistrée auprès de ClinicalTrials.gov, NCT03231878 ; l’étude primaire est terminée ; les patients avaient la possibilité de poursuivre le traitement dans le cadre d’une extension ouverte (NDLR : accès ouvert au traitement, en contraste avec l’essai réalisé en double aveugle), qui est en cours.

Résultats

Entre le 8 décembre 2017 et le 16 octobre 2018, sur 136 patients présélectionnés, 116 ont été assignés au hasard ; 62 [81%] des 77 patients recevant la lériglitazone et 34 [87%] des 39 patients recevant le placebo ont terminé le traitement. Il n’y avait pas de différence entre les groupes concernant le critère d’évaluation principal (moyenne [écart-type] par rapport à l’inclusion lériglitazone : −27·7 [41·4] m ; placebo : −30·3 [60·5] m ; différence moyenne des moindres carrés -1·2 m ; IC à 95% -22·6 à 20·2 ; p=0·91). Les effets indésirables les plus fréquents apparus sous traitement dans les groupes lériglitazone et placebo étaient la prise de poids (54 [70 %] sur 77 contre neuf [23%] sur 39 patients, respectivement) et l’œdème périphérique (49 [64%] sur 77 contre sept [18%] sur 39). Il n’y a eu aucun décès. Des événements indésirables graves liés au traitement sont survenus chez 14 (18%) des 77 patients recevant de la lériglitazone et chez dix (26%) des 39 patients recevant le placebo. L’événement indésirable grave apparu sous traitement le plus courant, l’adrénoleucodystrophie cérébrale cliniquement progressive, s’est produit chez six [5%] des 116 patients, qui appartenaient tous au groupe placebo.

Interprétation

Le critère d’évaluation principal n’a pas été atteint, mais la lériglitazone a été généralement bien tolérée et les taux d’événements indésirables étaient conformes au profil d’innocuité attendu pour cette classe de médicaments. La découverte selon laquelle l’adrénoleucodystrophie cérébrale, un événement mettant en jeu le pronostic vital des patients atteints d’adrénomyéloneuropathie, ne s’est produite que chez les patients du groupe placebo justifie une enquête plus approfondie visant à déterminer si la lériglitazone pourrait ralentir la progression de l’adrénoleucodystrophie cérébrale.

Financement : Minoryx Therapeutics

Référence : Köhler, W., Engelen, M., Eichler, F., Lachmann, R., Fatemi, A., Sampson, J., Salsano, E., Gamez, J., Molnar, M.J., Pascual, S., et al. (2023). Safety and efficacy of leriglitazone for preventing disease progression in men with adrenomyeloneuropathy (ADVANCE): a randomised, double-blind, multi-centre, placebo-controlled phase 2-3 trial. Lancet Neurol. 22, 127–136